Request Shot Records

Request for Shot Records

To request shot records for a child, fill out all boxes below. Para solicitar el registro de vacunación de su(s) hijo(s), llene las casillas a continuación.

Please fill out a separate request for each child; do not put more than one child's information in each box. Por favor complete una solicitud por separado para cada niño; no ponga la información de más de un niño en cada casilla.

All shot records requested online will receive an email response. The email will include either the validated school form or information regarding which immunizations the child needs before a formal, validated TN school form can be issued Todos los registros de vacunación solicitados en línea recibirán una respuesta por correo electrónico. El correo electrónico incluirá el formulario escolar validado o información sobre las vacunas que el niño necesita antes de que se pueda emitir un formulario escolar formal y validado de Tennessee.

Form

Child's Full Name / nombre completo del niño

Child's Date of Birth / fecha de nacimiento del niño – (mes - día - año)

Child's Race / Raza del niño

Child's Ethnicity / Etnia del niño

Hispanic / Hispano󠄀non-Hispanic / No Hispano

Grade Level going into (Daycare Pre-K K-12 College) / Grado escolar al que asistirá (guardería preescolar K-12 o universidad)

Parent/Guardian Full Name / Nombre completo del padre de familia / guardian legal

Current Address including City State Zip Code / Dirección actual incluyendo Ciudad Estado y Código Postal

Email / Correo electrónico

Phone Number / Número telefónico

Has the child received shots outside the state of Tennessee / Su hijo ha recibido vacunas fuera del estado de Tennessee

Yes / SíNo / No

If Yes Above / Si su respuesta es sí - Please email a copy of child's shot record to / Envíe una copia de la cartilla de vacunación de su hijo [email protected]

Security Code

Enter the code shown above in the box below.