Request Shot Records

Request for Shot Records

To request shot records for a child, fill out all boxes below. Para solicitar el registro de vacunación de su(s) hijo(s), llene las casillas a continuación.

Please fill out a separate request for each child; do not put more than one child's information in each box. Por favor complete una solicitud por separado para cada niño; no ponga la información de más de un niño en cada casilla.

You will receive a call or email once the record is ready to be picked up. Usted recibirá una llamada telefónica o un correo electrónico cuando el registro esté listo para ser recogido.

Form

Child's Full Name / nombre completo del niño

Child's Date of Birth / fecha de nacimiento del niño – (mes - día - año)

Child's Race / Raza del niño

Child's Ethnicity / Etnia del niño

Hispanic / Hispano󠄀non-Hispanic / No Hispano

Grade Level going into (Daycare Pre-K K-12 College) / Grado escolar al que asistirá (guardería preescolar K-12 o universidad)

Parent/Guardian Full Name / Nombre completo del padre de familia / guardian legal

Current Address including City State Zip Code / Dirección actual incluyendo Ciudad Estado y Código Postal

Email / Correo electrónico

Phone Number / Número telefónico

Has the child received shots outside the state of Tennessee / Su hijo ha recibido vacunas fuera del estado de Tennessee

Yes / SíNo / No

If Yes Above / Si su respuesta es sí - Please email a copy of child's shot record to / Envíe una copia de la cartilla de vacunación de su hijo HDPeds@hamiltontn.gov

Security Code

Enter the code shown above in the box below.